СК «Країна» ответила на вопросы

На оперативное совещание профактива ПО ПМГУ ПАО «АМКР», которое состоялось на прошлой неделе, были приглашены представители СК «Країна». Данная страховая компания на протяжении нескольких лет обслуживает работников предприятия, и на период с 1 августа 2017 года по 31 июля 2018 года включительно с ней был вновь заключен договор на медицинское страхование работников за счет средств предприятия. Так как у членов профсоюзной организации накопились вопросы по сопровождению договора за прошедшее время, они обратились к представителям страховой компании за разъяснениями.

Начальник управления медицинского ассистанса Криворожской региональной дирекции СК Лариса Петренко сообщила вкратце об изменениях в программе страхования. В частности, о том, что в новом договоре существенно изменились суммы покрытия страховых случаев. Максимальная страховая сумма увеличена в два раза с 50 до 100 тысяч гривень, соответственно увеличены единовременные выплаты по заболеваемости при получении І, ІІ и ІІІ группы инвалидности соответственно до 50, 20 и 10 тысяч гривень (при условии, что заболевание относится к страховым случаям). Также новым договором предусмотрена выплата при наступлении смерти в результате несчастного случая.

При этом 100 тысяч гривень –  это максимальная денежная компенсация, которую обязуется выплатить страховщик при наступлении страхового события за весь период страхования. Она может быть выплачена тем застрахованным, которые нуждаются в серьезном дорогостоящем лечении, например, при онкологических заболеваниях, кардиологических проблемах, требующих оперативного вмешательства, тяжелых заболеваниях легких или панкреатитах. На лечение «рядовых» проблем компенсация выделяется в соответствующем объеме.

Лариса Петренко отметила, что подробная информация об всех изменениях уже неоднократно подавалась в профсоюзном издании «Вместе профинфо». Кроме того, в ближайшее время всем работникам предприятия будут выданы карточки с индивидуальными номерами застрахованных и памятки, содержащие основные условия страхования.

Алгоритм обслуживания остался без изменений. Работник предприятия при обращении в лечебное учреждение обязательно должен сообщить персоналу о том, что застрахован. При этом желательно иметь на руках карточку, но и её отсутствие не является большой проблемой. Если карточки нет, то по звонку из медучреждения оператор диспетчерского центра СК «Країна» найдет информацию по застрахованному в базе данных.

Далее врач-координатор уполномоченного медицинского учреждения определит, относится ли причина обращения за медицинской помощью к страховому случаю. Страховым случаем считается острое заболевание, обострение хронического, травма, отравление и другие виды несчастных случаев, подтвержденные листом о потере трудоспособности или справкой о переводе на лёгкий труд. Также задачей врача-координатора является согласование назначений лечащего врача и выписка бесплатных рецептов на получение медикаментов и расходных материалов.

Если пациент не застал врача-координатора (что возможно при обращении в вечернее время или в выходной день), а также же при вызове лечащего врача на дом, то есть, когда человеку не был выписан страховой рецепт на бесплатное получение медикаментов, можно позвонить в колл-центр страховой компании, и оператор сообщит адрес ближайшей аптеки, где персонал способен выполнить функции куратора. Однако при этом необходимо иметь на руках справку от врача с диагнозом и перечнем назначенных медикаментов.

Далее председатели цеховых комитетов профсоюза ПМГУ ПАО «АМКР» задали представителю страховой компании вопросы. Большинство из них касалось конкретных случаев заболеваний, по которым работники предприятия рассчитывали на выплату страховки, а СК «Країна» по тем или иным причинам отказала в этом, при этом причины отказа оставались работникам не ясны. Лариса Петренко попросила передать ей данные по конкретным проблемным случаям, чтобы детально во всем разобраться.

В то же время она подчеркнула, что программа договора на медицинское страхование работников ПАО «АМКР» содержит перечень исключений, и при диагностировании у работника заболевания из данного перечня, страховая копания ему лечение не компенсирует. Также не покрывает страховка и стоимость некоторых расходных материалов (стоимость которых иногда бывает весьма значительной), что некоторые застрахованные упускают из виду.

При этом у работников есть возможность при наступлении не страховых случаев, которые не подлежат покрытию, обратиться к администрации предприятия с просьбой направить ходатайство в страховую компанию для оплаты лечения определенного заболевания. При рассмотрении конкретной ситуации СК «Країна» может принять решение о предоставлении компенсации застрахованному в порядке исключения. Таких случаев уже было немало.

Кроме того, когда человек только госпитализируется, не всегда можно точно сказать, какой объем лечебной помощи ему потребуется, и что из этого сможет оплатить страховая компания. Бывают ситуации, когда в зависимости от заключительного диагноза, может измениться и решение о предоставлении страховой выплаты. Поэтому, если изначально случай признан нестраховым, но в процессе обследования было диагностировано другое заболевание, которое входит в перечень страховых, то расходы по его лечению могут быть покрыты страховкой.

Представитель страховой компании напомнила также том, что компенсации подлежат только те препараты, которые входят в утвержденный МОЗ клинический протокол лечения данного заболевания. При этом врачи нередко выписывают пациентам медикаменты, которые в протоколе лечения основного заболевания не значатся.

В связи с этим предцехкомы озвучили предложение: составить и опубликовать перечень медикаментов, которые положены при лечении заболеваний из списка страховых, чтобы работники могли знать, на какие препараты они могут рассчитывать.

Лариса Петренко пояснила, что составить подобный перечень не предоставляется возможным, так как протокол лечения учитывает множество нюансов обследования, обязательных и дополнительных мер по каждому диагнозу. Перечень заболеваний по Международной классификации болезней (МКБ‑10), который используется системой здравоохранения Украины, содержит более 2000 диагнозов, 500 из них –  наиболее ходовые. Но и для них подготовить исчерпывающий список медикаментов на все случаи жизни –  задача трудновыполнимая и бессмысленная. Знать эти средства, ориентироваться в них, и в конкретной ситуации подбирать подходящее –  профессиональная обязанность врача.

Чтобы не возникало недоразумений, пациентам следует выяснять у лечащего врача, что подпадает под страховку, а что нет. Также при любых спорных вопросах желательно сразу же обращаться за разъяснениями в СК и уточнять, какие препараты, медикаменты и услуги понадобиться оплачивать самому, а что покрывает страховка.

Председатели цехкомов подняли вопрос о том, что среди исключений оказались определенные заболевания, с которыми не так уж редко сталкиваются работники ПАО «АМКР». Например, те, кто несёт физические нагрузки, бывают чаще подвержены болезням опорно-двигательного аппарата, которые попали в список исключений.

На это представитель страховой компании ответила, что нынешняя программа покрывает страховкой наиболее частые проблемы со здоровьем, при этом соотношение её цены и наполнения подобраны оптимальным образом. На сегодня ежемесячный страховой платеж, выплачиваемый предприятием за одного застрахованного работника, составляет 42 гривни. Добавить в программу лечение заболеваний, относящихся на данный момент к нестраховым случаям, вполне возможно, равно как и оказание медицинской помощи в частных клиниках и профилактическое лечение, однако стоимость такой страховки будет значительно, в разы, выше.

Некоторые предцехкомы озвучили пожелание работников самостоятельно доплачивать деньги за страховку, чтобы получить расширенную программу обслуживания. Советник председателя правления СК «Країна» Светлана Слободзян подтвердила, что такой вариант вполне возможен, но вести предметный разговор о конкретных услугах и их стоимости можно только исходя из количества желающих оплатить расширенную программу. Чем больше будет желающих, тем меньше будут страховые взносы.

Аналогичная ситуация и со страхованием родственников работников предприятия. На данный момент СК «Країна» предложила вариант страхования членов семьи работника в возрасте –  от 18 до 60 лет.

Для них предусматривается тот же пакет услуг, что и для работников предприятия, максимальная сумма страховых выплат так же составляет 100 тысяч гривень, но сумма платежа за одного застрахованного в месяц выше, чем для работников предприятия, примерно в 3 раза. Сейчас желающих застраховать своих родных на таких условиях набирается порядка 150 человек. Если их количество станет больше, то можно будет говорить об уменьшении суммы страхового платежа.

Подготовила Алина ДОЦЕНКО