Спрашивали – отвечаем. Ещё раз об условиях страхования

Существуют ли какие-либо лимиты на размер страхового покрытия по каждому конкретному заболеванию?

Нынешним договором по добровольному медицинскому страхованию установлены фиксированные суммы выплат на одного работника на период действия договора по ряду дополнительных программам страхования, которые включают проведение операций на сердце с протезированием клапанов, проведение операций на коронарных сосудах (стентирование, шунтирование), лечение аневризм и заболеваний, связанных с кровообращением головного мозга, проведение офтальмологических операций с использованием ИОЛ, лечение глаукомы и отслоения сетчатки, онкологии, туберкулеза, сахарного диабета, вирусных гепатитов, дифтерии и ветряной оспы, эндокринных заболеваний, аллергических дерматитов и тугоухости.

При наступлении иных страховых случаев страховая компания гарантирует организацию и оплату стоимости медицинских услуг, предусмотренных программой страхования, в том числе обеспечение лечебного процесса медикаментами и расходными материалами не только основного заболевания, но и сопутствующих в случае их обострения в процессе проведения лечения основного заболевания в рамках страховой суммы.

Почему представители страховой компании нередко вносят корректировки в назначения лечащего врача и исключают из перечня медикаментов рекомендованные препараты?

В соответствии с договором страхования страховое покрытие предоставляется согласно протоколов лечения, которые Минздрав Украины предписывает для каждого конкретного заболевания. При этом не оплачиваются медикаментозные препараты при применении двух или более аналогичных препаратов с однотипным действующим веществом и одинаковыми показаниями для использования (разные названия одного препарата, производимого различными фармакологическими компаниями). Также, согласно условиям договора, СК «Країна» не может оплатить медикаменты, входящие в схему лечения, но не имеющие прямого патогенетического действия, профилактические и лечебно-оздоровительные средства. Кроме того, стоит иметь ввиду, что программой страхования не предусмотрено покрытие ряда заболеваний и расстройств здоровья (перечень исключений содержится в памятке застрахованного).

В какой срок осуществляется выплата компенсации за самостоятельно оплаченные медикаменты и услуги?

Для того, чтобы получить страховую выплату в случае оплаты медикаментов и услуг за собственные средства, необходимо в течение 10 дней после осуществления оплаты предоставить в региональную дирекцию СК «Країна» или центр предоставления услуг «Единое окно» ПАО «АрселорМиттал Кривой Рог» соответствующее заявление, документы, подтверждающие факт наступления страхового случая (заключение врача медицинского учреждения с диагнозом и перечнем назначенных в связи с данным заболеванием услуг – ​обследования, процедуры и т.п. – и медикаментов), и платежные документы, подтверждающие факт оплаты, а также копии индивидуальной карты застрахованного, паспорта, id-кода и номер карточного счета для начисления денежных средств на зарплатную карту. Если документы, подтверждающие наступление страхового случая, предоставлены несвоевременно и не в полном объеме, это может быть основанием для отказа в осуществлении страховой выплаты. При наличии объективных обстоятельств, по которым документы не были поданы своевременно, документы подаются, как только это станет возможным, с обоснованием причин задержки. Страховая выплата осуществляется только после проверки всех предоставленных документов (их исчерпывающий перечень указан в разделе «Порядок и условия страховых выплат» договора страхования, который можно найти на внутреннем портале предприятия на странице департамента по персоналу). Решение об осуществлении страховой выплаты непосредственно застрахованному лицу принимается в течение не более десяти рабочих дней с даты представления всех необходимых документов. Страховая выплата осуществляется в течение не более пятнадцати рабочих дней со дня принятия положительного решения о такой выплате.

Если в амбулатории нет врача-координатора, в каких аптеках можно согласовать со страховой компанией перечень медикаментов, назначенных врачом?

Это можно сделать в нижеперечисленных аптеках, имея при себе удостоверение личности, страховую карточку и рекомендации врача, выписанные на больничном рецептурном бланке или на справке с подписью и печатью врача. На бланке или справке должны быть указаны ФИО застрахованного лица, полный диагноз, перечень медикаментов с указанием дозировки и кратности их приема.

На каких условиях работник предприятия может застраховать члена своей семьи?

Застрахованный имеет возможность заключить индивидуальный договор страхования членов своей семьи – мужа или жены, а также детей работника – по корпоративным программам (оплата проводится самостоятельно работником или членом семьи) на следующих условиях: страховая сумма на одного застрахованного на год составляет 100 000,00 грн., сумма платежа за одного застрахованного в месяц – 179,82 грн.

К кому можно обращаться в случае возникновения вопросов по страховому покрытию?

По любым вопросам предоставления страховки можно обращаться в Региональную дирекцию СК «Країна» в Кривом Роге по адресу: ул. В. Великого, 40. Круглосуточный телефон для застрахованных сотрудников ПАО «АрселорМиттал Кривой Рог» 405 54 12 или 405 54 14. Номера инфоцентра СК «Країна» 0 800 500 467 (бесплатно со стационарных телефонов по Украине) и 890 (бесплатно с мобильных номеров по Украине).